Provpass 2

Behandling av tremor

Talamotomi är ett ingrepp mot svårbehandlad tremor och innebär att delar av talamus förstörs. Metoden, som utvecklades på 1950-talet, har nackdelen att den är invasiv, med allt vad detta innebär i termer av infektionsrisk och risk att förstöra annan vävnad. I New England Journal of Medicine presenteras en studie i vilken man utfört ingreppet med hjälp av ultraljud, det vill säga icke-invasivt. Det rör sig om ett högintensivt ultraljud som går igenom skallbenet. För att rikta behandlingen mot rätt område i hjärnan har magnetkamera använts.

I studien har 15 patienter med svårbehandlad essentiell tremor ingått. Dessa var i åldrarna 53 till 79 år, och snittåldern var 67 år. Man har inte inkluderat patienter med Parkinsons sjukdom. Ultraljudsbehandlingen har riktats mot den så kallade VIM-kärnan (ventral intermediate nucleus) i talamus. Ingreppet var unilateralt, det vill säga riktat mot ena hjärnhalvan.

För att följa hur skakningarna utvecklas efter ingreppet har författarna som effektmått bland annat använt sig av skalan ”Clinical rating scale for tremor”. Skalan graderar bland annat tremor i händerna på en skala mellan 0 och 32, där ett högre värde innebär svårare skakningar. Snittvärdet var 20,4 före ingreppet. När en ny mätning gjordes tolv månader efter ingreppet hade det sjunkit till 5,2. Vid skattning enligt en skala för handikapp

(disability) från 0 till 32 noterades också en markant förbättring efter ingreppet: snittvärdet sjönk från 18,2 till 2,8. Därtill sågs en påtaglig förbättring av livskvaliteten hos behandlade patienter. Såväl motoriska som sensoriska biverkningar noterades dock. Vissa patienter drabbades av problem med talet. Besvären var i de flesta fall övergående. Fyra patienter fick emellertid domningar som inte klingade av.

En uppenbar begränsning är att man inte gjort en blindad studie med behandlings- och kontrollgrupper, vilket gör det svårt att utvärdera hur stor placebokomponenten är i den samlade effekten. Resultaten är principiellt intressanta men måste givetvis verifieras i större studier innan metoden kan komma att nå bred användning.

Bankerna*

Banker är till sin natur mycket sköra varelser. Ingen bank kan betala ut ens en bråkdel av alla sina sparkunders pengar om de skulle dyka upp samtidigt och kräva tillbaka dem. På den tiden då bankernas ägare själva stod för alla förluster, i slutet av 1800-talet, kunde det egna kapitalet i banker uppgå till så mycket som hälften av tillgångarna. Före finanskrisen 2007 hade vissa globala storbanker tagit lån på 50 kronor för varje krona de hade i ägarkapital.

När de så kallade Baselreglerna infördes i slutet av 1980-talet innebar det att kraven på hur mycket kapital bankerna själva ska ha ersattes av vad som brukar kallas för ett riskvägt system. Förenklat är bankers affärsidé att låna ut eller placera pengar till en högre ränta än den de själva lånar för, och tanken bakom Baselreglerna är att banker som lånar ut till riskfyllda projekt måste ha större eget kapital än lågriskbanker. Men en liten andel eget kapital innebär samtidigt hög avkastning för bankerna. Och omvänt: högre risk för skattebetalarna, eftersom stater garanterar alla sparares insättningar.

Vem som helst inser att avgörande för denna ordning är bedömningen av vilken risk lånen har. Och det är här det börjar bli riktigt intressant. För någon kom nämligen på den briljanta idén att låta bankerna själva räkna på saken.

Idag fungerar det så att världens storbanker, inklusive de svenska, får använda något som kallas för interna modeller, en omskrivning för att tusentals bankanställda matar in enorma mängder historiska data som processas och sedan spottar ut de uppskattade riskerna för olika typer av lån. Tyvärr är det med riskmodeller som med korvmaskiner: om man pressar in ruttet kött i ena änden är sannolikheten liten att det kommer ut en finstämd salsiccia i den andra. Modellerna matas ofta med naiva antaganden om att historiska samband upprepas i framtiden och att sannolikheten för oväntade händelser går att beskriva med hjälp av en jämn och fin kurva.

Svenska banker tillåts alltså i praktiken själva vara med och bestämma hur stora säkerhetsmarginaler de ska ha i form av buffertkapital, och större delen av bankernas förbättrade kapitaltäckning de senaste åren beror på detta trixande. Hur otroligt det än kan låta. I början av 2016 tvingades Finansinspektionen (FI) medge: bankerna har blåst oss alla.

– Jag är besviken. När man ger bankerna en möjlighet att jobba med interna modeller har de ett stort ansvar gentemot sina aktieägare och dem som de har lånat pengar av. Det är relativt allvarlig kritik vi har, sade FI:s generaldirektör Erik Thedéen.

Finansinspektionen har därför höjt kapitalkraven, i form av den ”kontracykliska kapitalbufferten” på fikon-

språk. Bankerna, som alltså precis blivit ertappade med att under flera år ha lurat upp svenska myndigheter på läktaren (och säkert haft ganska roligt åt hur lätt det var), blev genast upprörda.

– Beslutet är olyckligt. Ytterligare kapitalkrav gör att det blir dyrare att låna pengar, vilket håller tillbaka tillväxten och jobbskapandet i svensk ekonomi, dundrade Bankföreningens vd Hans Lindberg.

Så här låter det varje gång myndigheter vill skärpa reglerna för banker. ”Gör vad ni vill, men det kommer att bli dyrare för kunderna ska ni veta. Sänka ekonomin. Hela skiten kan rasa.”

Påståendet att mer kapital leder till att bankernas upplåning blir dyrare, kostnader som i sin tur ”måste” vältras över på kunderna, har dock svagt stöd. Det pågår visserligen en intensiv och het debatt om hur mycket kapital bankerna bör ha, men mycket tyder på att den fara som bankerna målar upp är överdriven.

En stor genomgång som Internationella Valutafonden IMF gjort av internationella storbankers lånekostnader mellan 2001 och 2012 landade i slutsatsen att mer kapital på lång sikt leder till att upplåningen blir billigare.

När Bank for International Settlements djupdök i frågan 2016 kom de fram till att ett enkelt krav på maxbelåning skulle, till skillnad från de komplicerade riskmodellerna, kunna ha mycket stora positiva nettoeffekter.

Alltså precis tvärtom mot vad bankerna påstår. Bankerna har också en envis fiende: verkligheten.

Sedan finanskrisen 2008 har kapitalkraven på de svenska storbankerna skärpts – inte minst för bolån. Något som bankerna inte är sena att påminna om. Med deras egen logik borde lånekranarna ha skruvats åt och Sverige gått på knäna.

I stället har bostadslånen exploderat. Tillväxten var under början av 2016 uppe i över 8 procent i årstakt. Samtidigt växte Sveriges BNP med över 4 procent 2015 och flera bedömare har talat om överhettning. Det enda som förändrats: lånen har blivit mer lönsamma för bankerna.

Sant är att mer eget kapital leder till lägre avkastning, vilket är väldigt logiskt eftersom bankernas risknivå minskar. Det betyder inte att banken måste höja priset på sina lån. Om de inte vill passa på att höja sina vinstmarginaler för att hålla uppe avkastningen förstås. Vilket är precis vad svenska banker har gjort.

Under (den falska) förevändningen att upplåningen blivit dyrare har svenska banker ökat sina marginaler på bolån dramatiskt, från 0,2 procent 2009 till över 1,6 pro-cent 2016, enligt Finansinspektionen. Avkastningen på kapitalet i bolåneverksamheten är nu så hög som 25 pro-

cent och har dubblats på kort tid. Det är faktiskt ganska provocerande.

Att bankerna kan slänga ur sig den här typen av snömos beror på att de möter ganska svagt motstånd. Men det är inte bara ”vänstern” eller ogina ekonomijournalister som har synpunkter. Så här lät det i ett mejl från en tidigare mycket centralt placerad person i det svenska bankväsendet: ”Flatheten från statsmakten när det gäller bankerna är ju flagrant!”

Finansinspektionen, som numera är landets främsta finansövervakare, ligger hopplöst efter bankerna när det gäller resurser. Och en naturlig karriärväg för duktiga medarbetare på FI är att få jobb på bank med betydligt högre lön. Det kan möjligen dämpa inspektionsivern en smula.

FI är en myndighet som ytterst styrs av politiker. Hur ser då förhållandet mellan bankerna och politiken ut? Jo, Bankföreningens vd Hans Lindberg har ett förflutet

som moderat statssekreterare, hans företrädare på posten Thomas Östros var tidigare socialdemokratisk näringsminister. Förre finansmarknadsministern Peter Norman, för övrigt privat vän med Erik Thedéen på FI, gick våren 2006 in i Swedbanks styrelse. Både förre finansministern Anders Borg och tidigare statsministern Fredrik Reinfeldt jobbar numera åt globala storbanker. Om inte Sverige hade haft en så naiv syn på korruption hade säkert någon reagerat. Det börjar faktiskt bli lite olustigt.

*Texten publicerades 2017

Den flygande arketypen

Det svävar en ängel över min säng. Hon är av papier-maché så hon rör sig lätt i minsta luftdrag. Öppnar jag fönstret kan hon nästan flyga.

Hon är vacker, hennes vita klänning är draperad så att den förstärker flygkänslan. Vingarna är fullt utslagna och eleganta, vingpenna efter vingpenna i exakt formation. Ansiktet – ja, det är ingen tvekan: Botticellis Venus.

Jag förälskade mig i henne i en konsthantverksbutik och fick veta att hon var en av de sista på jorden. Den lilla öststatsfabrik som hittat en änglanisch och klarat sig hyggligt med den under de svåra åren har gjort konkurs. Med andra ord: Änglarna föll för marknadskrafterna.

En dag har jag ett barn i sängen, ett lånat barn som skall övernatta. Hon har kommit med snuttefilt och nalle, förväntansfulla ögon och huvudet fullt av frågor. Innan hon somnar skall vi läsa sagor, massor, hela natten, säger hon. Men det blir inget av för vi hamnar i änglavärlden.

”Är det din skyddsängel?”

”Kanske det.”

”Blir hon arg på mig om jag viftar med bena så hon flyger och far?”

”Nej, det tror jag inte.”

”Var har hon ljusen?”

”Vilka ljus?”

”De två som är förgyllda? Det vet du välan att det går en ängel runt vårt hus med två förgyllda ljus?”

”Änglar kan väl inte vara ute och gå jämt”, säger jag.

Det skrattar hon åt innan hon på barns sätt tvärvänder och frågar:

”Tror du på änglar?”

”På nåt sätt finns det nog skyddande krafter i livet.”

”Vad fånig du är”, säger hon, och det får jag hålla med om.

Sen blir jag undervisad. Det är bara sagor, det där med änglar och tomtar och feer.

”Om de skulle finnas, skyddsänglarna (hon drar på orden och det finns en längtan i rösten), så måste de ju synas.”

”De kanske finns inom oss”, säger jag.

”Du är ju inte klok, dom är ju mycket större än vi så var skulle de få plats? I magen?”

”Inte i magen”, säger jag. ”I hjärtat.”

”Pumpelipumpelipump”, säger hon, slår i marschtakt över bröstet och skrattar högt. ”Där skulle det snart bli köttfärs av dem.”

Argumentet är slående, hon blir så nöjd med det att hon somnar, en femåring väl förankrad i det som Österns vise brukar kalla den visuella illusionen: Det man ser är det som existerar.

Mitt hem är som de flesta andras, fullt av glasskålar och ljusstakar, keramikäpplen, statyetter, ja ni vet ju hur det ser ut där sentimentala onödor trängs på hyllor och väggar.

Min ängel är bara trettio centimeter lång och sitter i en kedja uppe i taket. Ändå föranleder hon ständigt nya reflektioner. Det verkar som om hon inte lämnar någon oberörd. Till slut blir jag så intresserad och så road att jag drar in helgens alla gäster i sovrummet.

Vänligt och överseende: ”Jag hoppas att hon ger dig goda drömmar.”

Hotat och överlägset: ”Så romantiskt. Och barnsligt, om du ursäktar.”

Roat och hånfullt: ”Det lär finnas en tokig kärring som påstår att hon kan se folks skyddsänglar. Du kanske skall resa dit så att du får en mera realistisk bild.”

Häpet och avvärjande: ”Det är väl en juldekoration som du har glömt att ta ner.”

Sen kommer där en psykolog och säger: ”Så bra, hör du du. Då kanske du äntligen kan placera det änglalika utanför dig själv.”

När den sistnämnde gått funderar jag på att leta rätt på en djävul i papier-maché för att hänga bredvid ängeln. Men jag tror inte det skulle fungera.

En ros är en ros är en ros, som bekant. Och kanske finns det rosor. Men jag tvivlar. Vi börjar ju långsamt förstå att de flesta av våra svårigheter beror på att vi befinner oss i en beskrivning. Och att den är så otillräcklig att den leder till konflikter. Personliga: Min beskrivning, din beskrivning. Politiska: Vår sanning, er sanning. Religiösa: Vår tro, er tro.

Är kultur något annat än beskrivning? I vart fall är det helt tydligt att en ängel inte är en ängel inte är en ängel. Den är kanske rent av något så häpnadsväckande som en flygande arketyp. Med makt över sinnet – än i dag. När de gamla gudarna steg ner på jorden var det för att handla, en gud var alltid en drivkraft. När gudarna fick lämna plats för den ende Guden, den som vi guskelov inte kan beskriva, sände han oss änglarna, hjälpredor som griper in i handlingen. Så som en gång Afrodite, Jupiter, Ull, Oden. Det kanske inte är någon tillfällighet att min ängel har Venus anletsdrag?

Himmelriket är som bekant öppet för barnen, de människor som ännu inte har så många beskrivningar. Vi vuxna kan uppleva det i ögonblick av nåd, i korta stunder, ofta ute i naturen. För en sekund kan ett träd bli ett träd bli ett träd som vi ser utan att registrera, bedöma, förvandla till upplevelse. Inte en upprepning, inte ett igenkännande, inget att sortera och lägga i minnet. När ögonblicket försvunnit sitter vi där och ser på granen och

tänker att det var en bjässe och undras om den angripits av skogsdöden. Och så är vi lite ledsna, för vart tog den ljusa glädjen vägen?

Jag tror att folk förr i tiden hade användbara begrepp för såna här upplevelser. De kunde t ex säga: Det gick en ängel genom skogen. Numera går det som bekant bara änglar genom rummet när någon gör bort sig och aldrig när vårvinden leker med solen i en vit gardin.

Kanske var det därför jag köpte henne, min skyddsängel, i nåt aldrig erkänt hopp om upplevelser bortom tiden i insomnandets ögonblick när sinnet är vidöppet och saknar ord.

Eller kanske var det helt enkelt som en liten kille sa medan han hoppade i sängresårerna i flygande dans med ängeln i taket: ”Det är en fe, ser du väl. Hon rör sitt trollspö och du kan önska dig vad du vill. Jag önskar mig (skutt) en PC (skutt) och hundra dataspel.”

Jag önskar, jag önskar …

Det får förbli en hemlighet. För det vet ni väl att om magin skall fungera får man inte uttala sin önskan högt. Han får ingen PC och inga dataspel, pojken.

Men jag …

Pedro II

Pedro II, emperor of Brazil, had already decided his throne would end with him when he was unexpectedly overthrown. On 15 November 1889, he was unseated by a military coup, an inglorious end to an empire that had enjoyed new glory days under Pedro’s care. Brazil’s economy grew, the arts scene flourished and the emperor steered his country to victory in a string of international disputes. He also oversaw the abolition of slavery (in 1888) while his country became increasingly attractive to disgruntled Europeans who arrived there in waves, looking for a better life. However, forward-thinking Pedro remained traditional in one aspect and decided his sole heir, daughter Isabel, wouldn’t inherit his throne. When the military rose up and drove him into exile, Pedro put up little resistance. Within weeks, Brazil, once the heart of the Portuguese empire, had become a republic.

Wildlife in Chernobyl

Some 116,000 people fled the radioactive fallout from the Chernobyl power plant when its reactor exploded in 1986, and another 220,000 were later resettled. In total, a zone covering around 4200 square kilometres split equally between Belarus and Ukraine was vacated. In a study of wildlife in the area by researcher Jim Smith, roe deer, elk, wild boar and wolves were surveyed between 2008 and 2010 by counting tracks left in snow. Their abundance was compared with that seen between 2005 and 2010 in four uncontaminated nature reserves of similar size and habitat in Belarus. The density in Chernobyl matched or exceeded those in other reserves. A similar picture was seen when wildlife numbers in Chernobyl were compared with those in the Bryansky Forest reserve 250 kilometres away in Russia. “Whatever negative effects there are from radiation, they are not as large as the negative effects of having people there,” says Smith.

In the Footsteps of Florence Nightingale

The World Health Organisation (WHO) designated 2020 as the “Year of the Nurse”, marking 200 years since the birth of Florence Nightingale, who established the principles of modern nursing and hospital sanitation. If she were to drop in on a hospital today, Nightingale would be pleased to see the progress in nursing since her day – and how it is poised to change in the years to come.

Nightingale founded the first nursing school, at a hospital in London in 1860, and wrote some 200 books and papers. She was the first woman admitted to the Royal Statistical Society, for her pioneering work in statistical infographics. While tending to British soldiers in the Crimean War, she made the case for hospital sanitation using a variation of the pie chart, entitled “Diagram of the Causes of Mortality in the Army in the East”, to show that more soldiers died from infections than from injuries. She drew up the chart to “affect through the Eyes what we may fail to convey to the brains of the public through their word-proof ears”.

Many, if not most, people today think of nursing as a set of skills learned on the ward, much like it was back in Nightingale’s time. In fact, nurses have university degrees and there are doctoral-level studies in nursing. Like doctors, nurses specialise in myriad clinical disciplines, such as neonatology, cardiology and Accident & Emergency. There are even forensic nurses.

In the years to come, nurses will be doing a growing number of tasks conventionally reserved for doctors, both in acute and chronic care. Already, nearly two-thirds of anaesthetics given to patients in America are administered by certified nurse anaesthetists. In Britain, specialised nurses now perform some types of abdominal, orthopaedic and cardiac surgery. In parts of sub- Saharan Africa, nurses are being trained to do emergency caesarean sections, with results comparable to those achieved by doctors.

Nurses will be increasingly tapped to replace general practitioners in treating patients with diabetes and other chronic conditions that require lifestyle changes. Nurses are particularly well placed to provide this kind of holistic care, which takes into account each person’s life circumstances, because they have long been patients’ confidants. In surveys about trust in people from various professions, nurses invariably come top.

What would disappoint Nightingale in her time-travel to the present is that the transformation of nursing has been uneven. In countries as varied as India, Germany and Portugal, nurses are still largely treated as doctors’ minions and may not even diagnose common ailments or prescribe medication. And although nurses make up nearly half of the world’s health-care workforce – and 90% of patients’ contacts with health workers – they are often not at the table when health-policy decisions are made.

The other trend that would make Nightingale furrow her brow is that nursing has lost its lustre, so most posts are hard to fill. In many countries, no profession has a higher number of vacancies. In the next decade, the shortage of nurses will remain the biggest problem that national health systems all over the world will face. By 2030, the world will be short of 7.6m nurses, which is a third of their number today.

To turn this tide, efforts to draw more people into nursing and keep trained nurses from leaving the profession will accelerate. Countries will focus more on recruiting nurses locally, rather than luring them from abroad – often from poor places where health care is already crippled by nurse shortages. National media campaigns will aim to raise the profile of nursing by dispelling outdated views about what the job entails. Some may borrow ideas from Singapore’s highly effective campaign, which has commissioned nursing dramas, documentaries and even a “nursing anthem” (in the form of a catchy pop-music video).

Prodded by a global campaign which began in 2018, more hospitals and other employers will set up professional-development and leadership programmes for nurses. There will be more talk – and, it is hoped, action too – about how to enable nurses to work at the top of their license and abilities. Technology will be roped in to make their work more manageable and reduce burnout.

At the same time, as diagnostic systems and surgical robots advance, nursing may be the only aspect of the health-care profession in which machines will not replace human beings. Even though nursing is shaped by medical science and technology, as it has been since Nightingale’s time, its healing powers remain rooted in empathy and a human touch.

Bread

The earliest recognizable forms of flat bread, made from a paste of ground cereals and water, appear with the first farming communities of the Fertile Crescent, about 10,000 years ago. Although the agriculturalist diet was less nutritionally diverse than that of earlier hunter gatherers, the importance of bread in the development of human society shouldn’t be underestimated. Without the intensification of cereal production, early farming communities would have had insufficient food resources to supply those engaged in non-procurement activities, such as art and literature. Without bread, civilisation could have taken a very different turn.

African Art

For decades, the most prominent homes for African art were within museums in Europe. That has changed, however, especially with the recent opening of Senegal’s Museum of Black Civilizations, a repository for African art, culture and history. The $34 million project, some 50 years in the making, is designed to be a creative laboratory that will help shape the continent’s future sense of identity, according to museum director Hamady Bocoum. It also hopes to reclaim some of the continent’s lost past: the museum has room for some 18,000 artworks, but many of the galleries are not yet filled. Senegal has demanded the restitution of artworks stolen during colonial times, prompting some countries, like France, to lend pieces for the opening.

John Falstaff

Sir John Falstaff is one of the most famous comic characters in English literature. A fat, vain, cowardly knight who is contemptuous of honourable virtues. Falstaff dominates the two Henry IV plays. He also acts as a “father ruffian” figure to the future Henry V, who is known in the plays as Prince Hal. Falstaff introduces Hal to a hedonistic lifestyle amongst the commoners of Eastcheap, London. Shakespeare’s depiction popularized the notion that Henry had a riotous youth before he adopted the serious mantle of kingship. It is a dramatically rich tale – but the reality is quite different.